医療法人 喜多岡医院

初診の方やしばらく御来院のなかった方は、問診票のご記入をお願いしております。
あらかじめ記入済みの問診票をご用意いただき、御来院の際にお持ちいただければ、受付登録までの時間が短縮されます。

問診票のひな形（PDF形式）は以下よりダウンロードできます。
A4サイズの紙にプリントして各項目にご記入下さいますようお願いします。

初診申込問診表(15歳以上)

初診申込問診表(8歳～14歳)

小児用初診申込問診表(7歳以下)